Dr. André Mario Doi – CRM-SP 121.189
Médico patologista clínico.
Coordenador Médico do Setor de Biologia Molecular do Laboratório Clínico do Hospital Israelita Albert Einstein. Diretor Científico da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial (SBPC/ML) – gestão 2024/2025.

CASO CLÍNICO

Paciente, sexo feminino, 83 anos, com histórico de este- nose de válvula aórtica e prótese valvar há nove anos, iniciou com quadro de febre, hipotensão e dor abdominal. Ao exame, apresentava confusão mental, crises convulsivas e rebaixamento do nível de consciência.

Mesmo com a terapia antimicrobiana instituída após três dias, a paciente evoluiu com piora dos parâmetros ventilatórios, aumento de secreção, piora clínica e aumento de marcadores inflamatórios. Foi realizada cultura de aspirado traqueal, sendo o resultado apresentado abaixo.

O antibiograma apresentado reflete a epidemiologia atual da resistência em Gram-negativos em nosso país, principalmente quando se trata de Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde (IRAS). Devido à disseminação das carbapenemases em Gram-negativos, esse perfil tem sido frequentemente observado.²

Quando observamos uma multirresistência num antibiograma, é fundamental que o laboratório investigue e faça a caracterização dos mecanismos utilizando testes fenotípicos ou genotípicos conforme abordamos neste capítulo. Essa caracterização é essencial, pois direcionará a escolha da terapia com os antimicrobianos.

Também é fundamental que o laboratório monitore seus processos de qualidade na execução do teste e diretrizes, para evitar resultados equivocados.

Em todo laudo de cultura, além do resultado do teste de sensibilidade em si, o laboratório deve informar a padronização para a realização do teste de sensibilidade, que deve ser o BrCAST/EUCAST, sempre na versão do ano vigente, uma vez que os documentos são revistos e atualizados anualmente. Além disso, nas notas dos lau- dos sempre se deve inserir informações complementa- res que são importantes para o médico que está avalian- do o TSA.³

1. Resultado do teste de sensibilidade aos antimicrobianos



Notas do laudo:Teste de sensibilidade realizado de acordo com a portaria nº 64 de dezembro de 2018, utilizando as recomendações do EUCAST/BrCAST do ano vigente.¹ Cultura quantitativa, identificação e teste de sensibilidade realizados através de métodos manuais e automatizados.
1. Teste de sensibilidade confirmado pelo método de fita de gradiente de concentração;
2. Teste de sensibilidade realizado pelo método de referência de microdiluição em caldo.

2. Pontos importantes a discutir:

a) Esse antibiograma reflete a epidemiologia das infecções bacterianas relacionadas à assistência à saúde no Brasil?
b) Quais são pontos de atenção no antibiograma apresentado?
c) Devemos nos atentar às notas que vêm no laudo da cultura?
d) Será que esse antibiograma é suficiente para escolha terapêutica do antimicrobiano pelo médico?
e) O que sabemos sobre a resistência aos novos antimicrobianos?


EPIDEMIOLOGIA DA RESISTÊNCIA BACTERIANA NO BRASIL

A resistência aos carbapenêmicos em enterobactérias no Brasil é uma preocupação crescente e um problema de saúde pública, devido à alta mortalidade associada às infecções causadas por esses patógenos e falta de opções terapêuticas disponíveis. Estudos de monitoramento e vigilância epidemiológica realizados pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) estimam que 60% das enterobactérias causadoras de infecção em pacientes internados em Unidades de Terapia Intensiva (UTI) apresentam resistência aos carbapenêmicos.²

Dentre os principais mecanismos de resistência responsáveis por esse perfil, destacamos a produção de enzimas que degradam os carbapenêmicos, conhecidas como carbapenemases. Existem diversos tipos de enzimas reportadas e descritas no mundo. Entretanto, no Brasil, as mais frequentes e clinicamente importan- tes em enterobactérias são: a Klebsiella Produtora de Carbapenemase (KPC), New Delhi Metalo-β-lactamase (NDM) e OXA-48.^4-9

Os genes responsáveis pela produção dessas enzi- mas estão presentes no plasmídeo do genoma bacteriano (elemento genético móvel) e são descritos como bla_KPC, bla_NDMe bla_OXA-48. Esses genes podem ser transferidos tanto para bactérias da mesma espécie como para bactérias de gêneros diferentes. Isso permite a disseminação dos genes de resistência e, consequentemente, da capacidade das bactérias apresentarem resistência aos carbapenêmicos.^9-14


QUAIS SÃO OS PONTOS DE ATENÇÃO NO ANTIBIOGRAMA

a) Teste de sensibilidade aos antimicrobianos: interpretação e o BrCAST

Por meio do teste de sensibilidade aos antimicrobianos (TSA) ou antibiograma é possível determinar o perfil de sensibilidade dos isolados frente a diversos antibióticos e prever a possibilidade de sucesso ou falha terapêutica através de testes “in vitro” realizados pelo laboratório de microbiologia.¹⁴
 
O TSA pode ser realizado por métodos manuais, como disco-difusão, que permite avaliação qualitativa do resultado, como também, por métodos que permitem determinar a Concentração Inibitória Mínima (CIM) do antibiótico frente a determinada bactéria.¹⁴

A interpretação final por qualquer dos métodos utiliza- dos vai indicar três categorias interpretativas:¹⁴

- Sensível (representado pela sigla S): indica que o patógeno pode ser tratado com o antibiótico na dose-padrão com segurança;^15,16

- Sensível aumentando exposição (representado pela sigla I): indica que o patógeno pode ser tratado com o antibiótico testado, desde que utilizado em sua exposi- ção máxima (seja pela elevada capacidade de concen- tração em determinados sítios anatômicos, seja pelo aumento da dose ou aumento do tempo de exposição à droga);¹⁶

- Resistente (representado pela sigla R): indica que não há resposta “in vitro” para esse patógeno frente ao antibiótico testado e que possivelmente haverá alta probabilidade de falha terapêutica se utilizado. Por- tanto, neste caso, não se recomenda o uso.¹⁶

b) Devemos nos atentar às notas que vêm no laudo da cultura?

Recomenda-se colocar e especificar no laudo a metodologia utilizada para a determinação do TSA, seguin- do, assim, normativas estabelecidas que todo laudo de exame laboratorial deve ter.³ Especificamente para os laudos de microbiologia, é muito importante que o laboratório insira notas que auxiliem a interpretação do teste tanto pelo médico quanto pela equipe multidisciplinar, quando pertinente. Em especial frente a mecanismos de resistência específicos ou informações pertinentes relativas ao tratamento, essas notas ajudam muito na escolha do antimicrobianos.

c) Será que somente o antibiograma é suficiente para a escolha terapêutica do antimicrobiano
pelo médico?

Frente a micro-organismos sensíveis a diversas classes de antimicrobianos, a caracterização de resistência nem sempre será necessária. Entretanto, frente a isolados multirresistentes, principalmente bactérias isoladas em infecções relacionadas à assistência à saúde, essa caracterização pode ser essencial.¹⁷

Isso ocorre por dois motivos principais:

- A detecção do mecanismo direcionará o uso de antimi- crobianos, como, por exemplo, “novas drogas”.^18-20

• Exemplo 1: Ceftazidima-avibactam ou ceftoloza- na-tazobactam possuem alta probabilidade de não serem ativos contra isolados de Enterobacterales ou Pseudomonas spp. produtores de metalobetalactamase.

• Exemplo 2: Ceftolozana-tazobactam provavelmente não será ativo contra isolados de Pseudomonas spp. produtores de KPC ou GES.

• Exemplo 3: Ceftazidima-avibactam ou ceftolozana-tazobactam possuem alta probabilidade de não serem ativos contra isolados de Enterobacterales ou Pseudomonas spp. produtores co-produtores de KPC e NDM.^18-20

- A detecção do mecanismo será utilizada para fins epidemiológicos ou de controle de infecção hospitalar.

Concluindo, em relação a isolados multirresistentes a identificação e caracterização dos mecanismos de resistência é recomendada.

MÉTODOS LABORATORIAIS PARA DETECÇÃO DE MECANISMOS DE RESISTÊNCIA

a) Enterobacterales produtoras de carbapenemases (EPC)

A maioria das carbapenemases é enzima adquirida, codificada por genes localizados em elementos trans- poníveis localizados em plasmídeos. Existe uma ampla gama de fenótipos de resistência observada entre as EPC devido à diversidade de β-lactamases e associação a outros mecanismos de resistência. As carbapenema- ses mais frequentes em Enterobacterales são: KPC, NDM, OXA-48.^4,21-23

b)    Métodos recomendados para detecção de EPC

I. Testes de disco combinado

Testes de disco combinado têm por princípio utilizar a técnica de disco-difusão, utilizando discos de meropeném ou ertapeném combinados a inibidores específicos que permitirão caracterizar o tipo de carbapene- mase presente no isolado.²⁴

II. Testes de inativação de carbapenêmico

O Método de Inativação de Carbapenêmico (CIM) é um método fenotípico simples e eficiente para detecção de carbapenemases.^24-26

III. Testes colorimétricos

Os testes colorimétricos são métodos fenotípicos simples e rápidos que detectam carbapenemases com base na capacidade de essas enzimas hidrolisarem carbapenêmicos, resultando em alterações de pH e mudanças de cor em reagentes específicos.^24-26

IV. Testes imunocromatográficos (técnica de fluxo lateral)

A Técnica de Fluxo Lateral (Lateral Flow Assay - LFA) é um método rápido, simples e prático baseado na interação antígeno-anticorpo para detectar carbapenemases. É amplamente utilizada devido à sua facilidade de uso e capaci- dade de fornecer resultados em poucos minutos.^24-26

A LFA contém linhas de captura com anticorpos específicos para diferentes carbapenemases, tais como KPC, NDM VIM e OXA-48.²⁶

V. Testes moleculares

Os testes moleculares são amplamente utilizados para a detecção precisa de genes que codificam carbapenemases em bactérias resistentes, tanto em espécies do grupo Enterobacterales quanto em Pseudomonas aeruginosa. Esses métodos baseiam-se na amplificação e identificação de sequências específicas de DNA ou RNA, proporcionando alta sensibilidade e especificidade.^24-26

O QUE SABEMOS SOBRE A RESISTÊNCIA AOS NOVOS ANTIMICROBIANOS

A resistência aos novos antimicrobianos, embora rara, pode ocorrer. Dentre Enterobacterales resistentes aos carbapenêmicos, um estudo brasileiro identificou que o Complexo K. pneumoniae tem elevadas taxas de sensibilidade à ceftazidima/avibactam (93,3%). Para Pseudomonas aeruginosa, as taxas de sensibilidade foram em torno de 70% e 86,6% para ceftazidima/avibactam e ceftolozana/ tazobactam, respectivamente. Quando analisados isola- dos de Pseudomonas aeruginosa resistentes aos carbape- nêmicos, 74,6% dos isolados mantiveram sensibilidade para ceftolozana/tazobactam.²⁷

A resistência em Enterobacterales e Pseudomonas aeruginosa às combinações de β-lactâmicos/inibidores de β-lactamase envolve diversos mecanismos. Em relação ao ceftazidima/avibactam, os principais componentes de resistência ocorrem devido à produção de Metalo-β-lactamases (MBLs) como NDM, VIM e IMP, que não são inibidas pelo avibactam, além de mutações em β-lactamases KPC no casos das Enterobacterales.^18,28,29

Já em Pseudomonas aeruginosa, a resistência está associada à superexpressão da AmpC, perda da porina OprD e aumento da atividade de bombas de efluxo (MexAB-OprM).³⁰
 
A coprodução de enzimas KPC e NDM nestes isolados também pode ocorrer e tem sido reportada em alguns centros de saúde.^31,32

Sendo assim, frente a isolados resistentes a esses antimicrobianos, o laboratório de microbiologia deve:

- entender a limitação de cada método: métodos auto- matizados podem apresentar falsa resistência;
- garantir os critérios e padrões de qualidade no TSA: discos e fitas de gradientes de concentração com as combinações ceftazidima/avibactam e ceftolozana/ tazobactam podem ser degradadas com temperaturas elevadas e umidade, levando à falsa resistência;
- após confirmada a resistência, investigar o mecanis- mo, uma vez que a resistência é esperada em isolados produtores de MBLs.³³
 
CONCLUSÃO

Diante desse cenário, o laboratório de microbiologia assume um papel estratégico na detecção e caracterização da resistência bacteriana, especialmente em infecções causadas por Gram-negativos multirresistentes, que representam uma ameaça crescente à segurança do paciente nos hospitais brasileiros. O uso integrado de tecnologias e a aplicação de metodologias modernas, como testes fenotípicos/genotípicos específicos, tornam-se indispensáveis para identificar os mecanismos de resistência, orientar terapias individualizadas e reduzir o uso indiscriminado de antimicrobianos.
Além de auxiliar no manejo clínico, essas práticas laboratoriais contribuem para a vigilância epidemiológica e a formulação de políticas de controle de infecções, promovendo ações mais eficazes para conter a disseminação de patógenos resistentes. Dessa forma, a modernização e o fortalecimento dos laboratórios de microbiologia não apenas melhoram os desfechos clínicos dos pacientes, mas também desempenham um papel crucial no enfrentamento da resistência bacteriana e na preservação da eficácia dos antimicrobianos no futuro.
 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
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