Controvérsias no diagnóstico e tratamento de infecções Gram-negativas difíceis

Durante uma sessão especializada, dois renomados especialistas, o microbiologista clínico Dr. Balaji Veeraraghavan, da Índia, e a médica infectologista Dra. Sasheela Ponnampalavanar, da Malásia, discutiram a crucial função dos laboratórios na interpretação dos padrões de suscetibilidade de bactérias Gram-negativas multirresistentes, incluindo enterobacterales produtoras de AmpC e bacilos resistentes a carbapenêmicos. Eles também abordaram estratégias para o tratamento empírico e definitivo desses patógenos.

Os especialistas destacaram que, embora novos antibióticos tenham sido desenvolvidos para ajudar no enfrentamento de patógenos Gram-negativos de difícil tratamento, nenhum deles é capaz de combater todos os mecanismos de resistência. Preocupações foram levantadas sobre ameaças reais, como a Nova Deli metalo-β-lactamase (NDM) com inserção em PBP3 e a enzima CMY encontrada em E. coli, que representam desafios significativos para os tratamentos farmacológicos modernos.¹

Além disso, o desenvolvimento de resistência observado durante o tratamento com novos os medicamentos beta-lactâmicos inibidores de beta-lactamase (BL/BLI) é alarmante.^2,3 Esses dados destacam a necessidade urgente de estratégias de tratamento inovadoras e vigilância contínua para enfrentar a crescente ameaça das bactérias multirresistentes.

As cepas bacterianas produtoras de ESBLs, enzimas β-lactamases mediadas por plasmídeos, estão no centro das preocupações de saúde devido à sua capacidade de resistir a uma ampla gama de antibióticos importantes, incluindo aminopenicilinas, oximinocefalosporinas (como ceftriaxona, ceftazidima, cefotaxima e cefepima) e beta-lactâmicos. No entanto, é importante destacar que essas enzimas podem ser neutralizadas por inibidores de β-lactamases, como ácido clavulânico, avibactam e tazobactam. Por outro lado, as β-lactamases AmpC, embora também capazes de desativar aminopenicilinas e oximinocefalosporinas (como ceftriaxona, ceftazidima e cefotaxima, mas não cefepima), mostram resistência aos inibidores de ESBL. Esses dados ressaltam a necessidade de exames melhores para a identificação de ESBLs para distingui-las das AmpCs.⁴

Outro aspecto importante é tendência para pior desfecho sob tratamento empírico ou definitivo com ampicilina/sulbactam ou piperacilina/tazobactam por pacientes com infecção sanguínea causada por cepas de Staphylococcus aureus suscetível à meticilina (MSSA) que exibem efeito inóculo. Os clínicos devem ser aconselhados a trocar imediatamente o tratamento de um paciente para um antibiótico típico antiestafilocócico (oxacilina, cefazolina) assim que a bacteremia por MSSA for detectada, e a não continuar com ampicilina/sulbactam ou piperacilina/tazobactam iniciados empiricamente, mesmo que formalmente relatados como suscetíveis.⁵

Em relação à resistência aos carbapenêmicos em Enterobacterales (CRE) há um desafio em ambientes com recursos limitados, devido à escassez de antibióticos mais recentes e testes de diagnóstico. A vigilância contínua de CRE, aliada a uma estratégia global de gestão de antimicrobianos, métodos sensíveis de detecção laboratorial clínica e a adesão a práticas de controle de infecção serão necessárias para interromper a disseminação de CRE.⁶

Referências
1. Fatemi SM, Shokri D, Mohammadi S, Koupahi H. Investigation of NDM metallo-beta-lactamase and CMY-2 AmpC β-lactamase production in Escherichia coli and Enterobacter spp. isolated from human. Comparative Clinical Pathology. 2018;27:1007-15.
2. Karakonstantis S, Rousaki M, Kritsotakis EI. Cefiderocol: Systematic Review of Mechanisms of Resistance, Heteroresistance and In Vivo Emergence of Resistance. Antibiotics (Basel). 2022;11(6):723. 
3. Wang Z, Lin Z, Bai B, Xu G, Li P, Yu Z, et al. Eravacycline susceptibility was impacted by genetic mutation of 30S ribosome subunits, and branched-chain amino acid transport system II carrier protein, Na/Pi cotransporter family protein in Staphylococcus aureus. BMC Microbiol. 2020;20(1):189. 
4. Imkamp F, Kolesnik-Goldmann N, Bodendoerfer E, Zbinden R, Mancini S. Detection of Extended-Spectrum β-Lactamases (ESBLs) and AmpC in Class A and Class B Carbapenemase-Producing Enterobacterales. Microbiol Spectr. 2022;10(6):e0213722. 
5. Song KH, Jung SI, Lee S, Park S, Kim ES, Park KH, et al; Korea INfectious Diseases (KIND) study group. Inoculum effect of methicillin-susceptible Staphylococcus aureus against broad-spectrum beta-lactam antibiotics. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2019;38(1):67-74
6. Kazmierczak KM, Karlowsky JA, de Jonge BLM, Stone GG, Sahm DF. Epidemiology of carbapenem resistance determinants identified in meropenem-nonsusceptible Enterobacterales collected as part of a Global Surveillance Program, 2012 to 2017. Antimicrob Agents Chemother. 2021;65(7):e0200020. 

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